Исторический экскурс

Создание детского психоанализа, несомненно, является заслугой Фрейда. Его работа «Анализ фобии пятилетнего мальчика» вошла в историю как первый отчет о психоаналитическом лечении ребенка. Приступая к лечению «маленького Ганса», который на почве вытесненной эдиповой тревоги страдал фобией, связанной с лошадьми, Фрейд стремился прежде всего обосновать свое предподо жение о наличии связи между инфантильной сексуальностью и неврозом в зрелом возрасте.

Живейший научный интерес вызывало у Фрейда именно психическое расстройство мальчика, а не его лечение, поскольку аналитик встретился с пациентом лишь один раз для короткой консультации. Терапия которую проводил отец Ганса, получавший устные и письменные рекомендации Фрейда, изучавшего его отчеты, завершилась успешно.

На фоне открытий, сделанных Фрейдом в области инфантильных влечений в процессе анализа взрослых пациентов, новой теории развития, основанной на представлении об эрогенных зонах, и теории бессознательной душевной деятельности ошушалась настоятельная потребность в ревизии тогдашней педагогической системы.

Последователи Фрейда пришли к заключению, что открытый подход к воспитанию ребенка, рассчитанный на просвещение, позволяет свести к минимуму риск появления невротических расстройств в зрелом возрасте.

На первом Международном психоаналитическом конгрессе, который состоялся в Зальцбурге в 1908 году, Сандор Ференчи сделал доклад на тему «Психоанализ и воспитание»; эта же тема привлекла внимание цюрихского психиатра Юнга в связи с наблюдениями за собственными детьми; в 1909 году американский педагог и психолог Стенли Г. Холл предложил Фрейду и Юнгу посетить с докладами Соединенные Штаты; швейцарский пастор Оскар Пфистер разрабатывал методы «педагогического анализа», предназначенного для лечения подростков; эту работу продолжил его ученик Ганс Цуллигер, практиковавший детскую игровую терапию. Альфред Адлер открыл в Вене несколько педагогических консультационных кабинетов.

Зигфрид Бернфельд, работник детского дома Ба-умгартен, и Август Айхорн, сотрудник учебно-воспитательного заведения для беспризорников и активист Общества управления детскими приютами, пытались внедрить новейшие психоаналитические концепции в педагогику.

Материальным проявлением тесной взаимосвязи между психоанализом и педагогикой стали сочинения Термины Гуг-Гельмут, которая, будучи первым детским и подростковым психоаналитиком, практиковала амбулаторную игровую терапию, совершая визиты к пациентам. Начиная с 1919 года она выполняла обязанности аналитика на отделении лечебной педагогики венской педиатрической клиники и была автором «цикла лекций для педагогов», а в 1923 году возглавила педагогический консультативный центр в психоаналитической амбулатории. Термина Гуг-Гельмут считалась ведущим специалистом в области детского психоанализа, и в 1920 году, спустя месяц после того, как Карл Абрахам, Макс Эйтингон и Эрнст Зиммель основали в Берлине Поликлинику для психоаналитического лечения нервных расстройств с учебным институтом, ей доверили вести педагогический курс.

Начиная с 1918 года собрания психоаналитического общества стала посещать Лина Фрейд, которая работала учительницей младших классов и приступила к личному анализу под началом Фрейда. В 1922 году ее приняли в общество, и она провела анализ первых маленьких пациентов.

В том же году под эгидой Венского психоаналитического общества была создана амбулатория, а в 1925 году, благодаря стараниям Хелен Дейч, Зигфрида Бернфельда и Лины Фрейд, к амбулатории присоединился устроенный но берлинскому образцу учебный институт. Ключевые произведения Лины Фрейд, в частности «Введение в методику психоанализа», опубликованное в 1927 году, и «Эго и защитные механизмы», увидевшее свет в 1936 году, были созданы на основе лекций, прочитанных перед учащимися этого института. Кроме того, она издавала в сотрудничестве с Августом Айхорном, Зигфридом Бернфельдом и Вилли Хофером «Журнал психоаналитической педагогики», который прекратил свое существование в 1938 году и воскрес после войны в облике The Psychoanalytic Study of the Child ([англ.] «Психоаналитическое исследование ребенка»).

Мелани Клейн, завершив в Будапеште курс анализа под началом Фе-ренчи, приступила к детскому психоанализу. Свои занятия она продолжила в Берлине, где в период между 1921 и 1926 гг., наряду с Бертой Борнштейн и Адой Мюллер-Брауншвейг, работала под руководством Карла Абрахама, а начиная с 1926 года вплоть до кончины практиковала детский психоанализ в Лондоне.

Первым пациентом Мелани Клейн стал ее пятилетний сын Эрик, фигурирующий под псевдонимом Фриц в отчете, который она представила в 1919 году членам Венгерского психоаналитического объединения. «Знания, приобретенные в ходе этого анализа, определили направление всей моей дальнейшей деятельности», — писала Мелани Клейн.

Клейн проводила лечение сына в детской, используя его игрушки: «Ребенок с самого начала делился со мной своими фантазиями и тревогой преимущественно во время игры, между тем как я их неизменно истолковывала... Этот метод соответствует основному принципу свободных ассоциаций» (ebd). На основе опыта, приобретенного благодаря первой попытке психоаналитического лечения ребенка, Мелани Клейн разработала собственную психоаналитическую теорию, вступив в соперничество с Анной Фрейд.

Различия между приемами лечения, разработанными Анной Фрейд и Мелани Клейн

Исходя из того, что грубое обращение пациентов в возрасте от 2 до 3 лет со своими игрушками свидетельствует в рамках переноса о характере ранних объектных отношений, Мелани Клейн пришла к выводу о существовании исходного конфликта между любовью и ненавистью между нежными и деструктивными порывами, символическим выражением которого являются фрагментарные объекты, в частности любимая «добрая» и «злая» материнская грудь, подвергающаяся настоящим нападкам со стороны грудного ребенка.

По мнению Клейн, младенец воспринимает мать как «протопрес-ледовательницу, которая извне и изнутри атакует телр ребенка», угрожая кастрировать младенца мужского пола или выпотрошить младенцев обоих полов. Клейн была «убеждена в том, что в основе инфантильных неврозов лежит психотическая (т. е. параноидная и шизоидная) тревога, которая в известной степени является элементом нормального развития в младенчестве...».

Она подразделяла оральную стадию развития на две субфазы — параной дно-шизоидную и депрессивную, — полагая, что переживания, характерные для этого этапа психологической эволюции, сохраняются на всю жизнь и доступны для реактивации в любом возрасте. Судя по результатам наблюдений Мелани Клейн, по мере развития процесса интеграции приятных и неприятных для эго ребенка элементов объекта возникает депрессивная тревога, поэтому она и назвала субфазу, датированную второй половиной первого года жизни, «депрессивной».

Камнем преткновения между Анной Фрейд и Мелани Клейн явилось мнение последней о том, что эдипов комплекс и супер-эго формируются в возрасте, соответствующем депрессивной субфазе развития. Разрешающим фактором этого процесса Клейн считала фрустрации орального характера, обусловленные внешними обстоятельствами или «неспособностью» ребенка «получать удовлетворение от кормления грудью».

Различные представления Мелани Клейн и Анны Фрейд о процессе развития ребенка и происхождении неврозов, разумеется, не могли послужить основой для аналогичных приемов лечения.

Если Анна Фрейд тяготела к «модификации классических приемов лечения», то Клейн усматривала значительные различия между интерпретацией детских переживаний и анализом состояния взрослого человека, хотя и допускала, что при изучении эго взрослого человека учитывать уровень психологического развития было бы не менее целесообразным при исследовании эго ребенка.

Она рекомендовала без промедления обращать внимание на позитивные и негативные проявления переноса и осуществлять «глубокое» толкование. При этом сначала происходит реактивация, а затем ликвидация агрессивных и садистических импульсов орального характера, которые не в последнюю очередь обусловлены завистью и ненавистью, возникающими в связи с «бессознательным знанием» того, что родители вступают в коитус, рассматриваемый сквозь призму фантазий орального толка.

Аннна Фрейд придерживалась иного мнения, хотя впоследствии произвела ревизию некоторых своих представлений о модификации приемов лечения с учетом условий детского психоанализа, в частности концепции «неаналитической прелюдии» терапии. Она полагала, что дети хуже поддаются анализу, чем взрослые люди, поскольку зачастую не испытывают страдания, под давлением которых возникает потребность в аналитическом лечении, и не проявляют склонности к самосозерцанию, рефлексии и озарению.

Чем моложе пациент, тем скромнее его способность к восприятию правды, ниже порог восприятия тревоги и фрустрации, уязвимее представления о неизменности объекта, и поэтому выше степень риска возникновения переноса. Серьезным препятствием на пути развития процесса психоаналитического лечения Аннна Фрейд считала и то обстоятельство, что дети предпочитают выражать свои чувства действиями, а не словами.

Кроме того, она полагала, что «щекотливая ситуация может сложиться в связи с неизбежным вмешательством родителей в процесс анализа ребенка». «В этих обстоятельствах довольно трудно разработать приемы лечения в соответствии с канонами психоанализа, то есть осуществить интерпретацию феноменов, связанных с переносом и контрпереносом, устранить смешение и регрессию, заменить примитивные патогенные защитные механизмы резонными, адаптивными реакциями, усилить общий потенциал эго и создать условия, при которых эго сможет контролировать большее пространство психики».

Мотивация ребенка и задачи психотерапевта

Анна Фрейд неустанно подчеркивала значение основательного психодиагностического исследования, которое проводится с учетом метапсихологических критериев перед началом лечения. Например, симптомы инфантильной тревоги можно рассматривать сквозь призму динамики защитных механизмов и с учетом затрат психической энергии как свидетельство более или менее успешной адаптации, между тем как в контексте генеза они свидетельствуют о принадлежности к определенной к стадии развития.

Не в последнюю очередь следует ответить на вопрос о психологическом значении связанных с тревогой конфликтов в рамках структуры психики ребенка. Речь идет об определении степени психосексуальной зрелости, оценке характера организации эго и получении сведений об уровне объектных отношений.

На практике прелюдия детского анализа отличается от предварительной стадии анализа взрослого человека. Как правило, ребенок оказывается на приеме у психотерапевта из-за того, что на него жалуются родители или у него возникают проблемы социального характера либо в детском саду, либо в школе, поэтому уровень его личной мотивации поначалу невысок. На предварительном этапе терапии ребенок создает в процессе игры своеобразный «автопортрет», что позволяет ему определить свое душевное состояние, повысить уровень мотивации, необходимой для лечения с помощью аналитических методов и формирования лечебного альянса.

Даже при благоприятных условиях мотивация и лечебный альянс периодически подвергаются опасности в процессе аналитического лечения, поэтому следует время от времени проводить мероприятия, способствующие восстановлению необходимой эмоциональной атмосферы.

Нельзя забывать и о том, что ребенок оказался в приемной аналитика но воле родителей, который могут в любой момент прервать курс лечения. В связи с этим следует подвергать психологической переработке сопротивление и негативный перенос не только в рамках отношений между аналитиком и анализандом, но и в контексте взаимоотношений аналитика и родителей.

Даже позитивный перенос при наличии конфликтов, подрывающих лояльное отношение ребенка к родителям или связанных с ревностью родителей к терапевту, может способствовать развитию деструктивных тенденций. Как правило, опасность возникает в том случае, если терапевт под воздействием типичного контрпереноса начинает играть роль примерного родителя и бессознательно обращается с истинными родителями как с детьми.

Между тем привлечение родителей к терапии способствует достижению цели анализа, которая заключается в «предотвращении задержек психологического развития, устранении ограничений, связанных с регрессией и вынужденными уступками, и высвобождении произвольной энергии, стимулирующей дальнейшее развитие ребенка».

В условиях детской и подростковой психоаналитической терапии остаются в силе основополагающие правила, регулирующие процесс свободных ассоциаций, толкования сновидений и переживаний, связанных с переносом, защитной реакцией и сопротивлением.

Стоит ли указывать на то, что повторение и реконструкция прежних (травматических) переживаний

являются неотъемлемыми элементами анализа, который осуществляется с целью осознания, понимания и адаптации.

Однако в связи с тем, что ребенок мыслит конкретно и упрощенно, принимая во внимание прежде всего текущие обстоятельства, эмоциональный опыт приобретает в процессе детского анализа большее значение, чем разъяснение.

К этому располагает и обстановка сеанса, ибо и без того незначительная дистанция между аналитиком и пациентом может сокращаться в том случае, если ребенок отличается эмоциональностью и склонностью к бурной жестикуляции.

Аналитик должен проникнуться мыслями и чувствами ребенка, а также ознакомиться с его манерой отыгрывания, поскольку в противном случае он рискует упустить из вида бессознательные переживания пациента, которые заявляют о себе в играх, фантазиях, сновидениях и творчестве ребенка. Маленький пациент рассчитывает на то, что аналитик не только поможет ему разобраться в своих чувствах, но и откликнется на них, поскольку дистанция, разделяющая сознательную и бессознательную области, в детском возрасте еще довольно незначительна, и ребенок, которого пугает перспектива разрушения бессознательных структур под натиском эго, должен знать наверняка, что аналитик — это живой человек, способный помочь ему отличить фантазии от реальности и распутать клубок противоречивых чувств и влечений.

Три уровня психотерапевтических отношений

Реальные терапевтические отношения, которые ребенок периодически подвергает испытанию на прочность, сравнивая аналитика с близкими людьми, сохраняют актуальность в течение всего аналитического процесса. На начальном этапе терапии маленький пациент отдает предпочтение привычной манере общения со взрослыми людьми, проявляя недоверие или занимая выжидательное положение, выказывая равнодушие или принимая активное участие в диалоге.

В зависимости от намерений и степени зрелости психики ребенок пытается освоиться в непривычной терапевтической ситуации, которая может поначалу вызывать у него страх, и старается получить представление об аналитике, оказывающее решающее влияние на лечебный альянс. Впрочем, напряженная атмосфера, в которой протекает терапевтический диалог в рамках детского анализа, возникает не только в результате взаимодействия реальных отношений и отношений, связанных с переносом, но и вследствие того, что ребенок создает еще одно реляционное пространство, облекая в конкретную форму свои внутренние образы.

По мнению Хаара, наряду с реальный отношением ребенка к текущим обстоятельствам и терапевту, возникают особые отношения с участием воображаемых персонажей (ковбоев шерифов, гангстеров), и ребенок, словно режиссер, дает указания терапевту, ожидая от него определенных слов и действий. Подобная проекция собственных представлений и влечений скорее всего обусловлена переносом прежних объектных переживаний, хотя речь идет прежде всего о том, что фрагменты эго, ид и супер-эго ребенка приобретают материальную форму в рамках проективной идентификации, а затем под влиянием коррекгируюшет о эмоционального переживания в ходе обшения с аналитиком сливаются воедино в самости ребенка.

В соответствии с принципами психоанализа ребенок идет на поводу у ассоциаций. Вместе с тем он превращает их в игру, рассчитывая на то, что в ней примет участие и аналитик, который «чередуя диагностические наблюдения и эмпатические сопереживания должен наделить ребенка этой способностью». Отмечая малейшие невербальные сигналы, принимая во внимание собственные переживания в рамках переноса и фантазии, которые возникли, быть может, еще в детстве, психотерапевт стремится понять значение этих образов, расшифровать закодированные сигналы в ходе игры и способствовать тому, чтобы ребенок их осознал.

Перенос в рамках детского психоанализа тоже во многом отличается от переноса, возникающего в процессе анализа взрослого человека. В связи с тем, что первичные участники отношений оказывают решающее влияние на душевные переживания ребенка, а процесс консолидации внутренних объектов далек от завершения, на аналитика проецируются преимущественно текущие эмоциональные переживания, поэтому невротический конфликт можно выявить in statu nascendi ([лат.] В состоянии зарождения).

Вместе с тем в ходе детского психоанализа наблюдаются реакции переноса, обусловленные ранними объектными переживаниями и провоцирующие посредством бессознательных инсценировок, осуществляемых пациентом, соответствующие реакции контрпереноса со стороны терапевта, которые можно использовать в качестве инструмента диагностики.

Подход к анализу феноменов переноса в рамках детской психотерапии не отличается от соответствующей методики, применяемой при психотерапии взрослых пациентов. Для того чтобы внести изменения в невротические стереотипы отношений и создать условия для переживании иного характера, необходимо подвергнуть психологической переработке и интерпретации тревогу, сопротивление и инфантильные делания анализанда.

Степень влияния внутренних образов на отношения и характер этих представлений зависит от возраста и уровня развития ребенка. Для детей четырехлетнего возраста игра является основным средством выражения своих переживаний, между тем как подростки четырнадцати лет обращаются к фантазиям и отыгрыванию лишь в период регрессии. В этом смысле детский психоанализ отличается от подросткового психоанализа.

До недавнего времени считалось, что в подростковом возрасте происходит «повторное оживление эдипова комплекса», и для успешной адаптации в мире взрослых подростку необходимо окончательно устранить прежние конфликты. Ныне этот период развития рассматривается сквозь призму процесса укрепления социальной, индивидуальной и половой идентичности, который может спровоцировать характерные расстройства.

В подростковом возрасте «на критической стадии развития ощущается настоятельная потребность в утолении страстей сексуального и нравственного характера, которая и приводит к закономерной разрядке. На исходе этого периода подросток выходит за пределы семьи и входит в общество».

Речь идет о драматическом этане развития, который служит связующим звеном между детством и зрелостью. Предпосылкой достижения сексуальной зрелости являются отделение от близких родственников, отношения с партнером противоположного пола и отказ от идеализации родителей, который позволяет в том числе устранить опасность инцеста.

Этим и объясняются трудности, с которыми приходится сталкиваться специалистам по подростковому психоанализу. На данной стадии прогрессивное развитие сопровождается регрессивными процессами. Отделение от родителей, которые воспринимаются в контексте эдиповых отношений как объекты соблазнения, оборачивается привязанностью к индивидам, олицетворяющим мать или отца в рамках переноса и в известной степени наделенным аналогичными чертами совершенства и инцестуознои привлекательности. В этих условиях терапевту следует действовать с особой осторожностью.

Вне зависимости от специализации психоаналитика в области лечения детей или подростков, он становится свидетелем психологического и физического созревания, становления и развития юных пациентов. Это ощущение превращает тяжелую работу с детьми и подростками в творческое предприятие.