Наиболее важным условием психотерапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии и психоанализу подчеркивают особый стиль отношений, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов . Мы хотим подчеркнуть, насколько важной является , именно терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют радар для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, психотерапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть хорошим в целях предотвращения отвержения составляет большую часть работы с депрессивной личностью . Для хорошо психически функционирующих пациентов знаменитая психоаналитическая кушетка особенно полезна , так как быстро помещает такие темы в фокус психотерапии .

По очевидным причинам , с более нарушенными пациентами эффективная психотерапия требует противоположных условий . Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и достоверны , что , не обладая свободой тщательно следить за лицом психотерапевта и без подтверждения недействительности своих наихудших страхов , они будут слишком тревожны , чтобы говорить свободно . Психотерапевт должен уделить достаточно времени тому , чтобы продемонстрировать принятие , прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.

Очень важным в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на разделение и расставание - даже на разделение от психотерапевта , связанную с коротким молчанием во время сеанса психотерапии. Длительное молчание вызывает у пациента страх собственной малоценности, безнадежности, растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому , что их оставляют , и несчастливы в одиночестве . Еще важнее , что они переживают потерю - обычно неосознанно , но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно - как доказательство их плохих индивидуальных свойств . Должно быть , вы покидаете меня , потому что испытываете отвращение ко мне . Или : Вы оставляете меня , чтобы избежать моего ненасытного голода . Или : Вы проводите время со мной , чтобы наказать меня за мою греховность . Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости . Психотерапевту очень важно с пониманием относиться к тому , насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери , но не менее важно и то , психотерапевт интерпретирует их , разъясняя пациенту их символическое значение .

В психотерапии депрессии велико значение раскрытия внутренних фантазий пациента относительно себя самого , а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций со значимыми людьми . Основополагающее безоценочное принятие может служить необходимым условием психотерапии депрессивных людей , но , тем не менее , оно является недостаточным . Эта мысль также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной психотерапии с депрессивными пациентами . Лечение , которое ограничено определенным количеством сеансов , нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии . Однако ограниченный по времени опыт , в конце концов , может быть пережит депрессивным индивидом как взаимоотношения , которые травматически прервались , тем самым , подтверждая убежденность пациента , что он недостаточно хорош , чтобы вдохновить психоаналитика на привязанность .

Кроме того , принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости , поскольку психотерапевты часто представляют краткосрочную психотерапию как метод выбора . Депрессивное заключение , что краткосрочное лечение очевидно , работает с другими пациентами , но оно не для такой бездонной ямы , как я , подрывает самооценку , даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента . При работе с депрессивными клиентами в тех случаях , если требуется резкое окончание лечения , особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери .

Депрессивным людям необходима беспрерывная забота . Они , например , действительно нуждаются в осознании того факта , что психотерапевт вернется после расставания ( отпуска ). Им необходимо знать , что их эмоциональный голод не приводит к отчуждению психотерапевта и что их гнев в связи с тем , что психотерапевт оставляет их , не разрушает взаимоотношений . Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно .

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется , они нередко объясняют , почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к психотерапевту : Как я могу разгневаться на того , кто так сильно мне необходим ? . Очень важно , чтобы психотерапевт не поддерживал подобных рассуждений .

Вместо этого следует обратить внимание на то , что данный вопрос содержит скрытое предположение , что гнев приводит к расставанию с людьми . Для депрессивных индивидов часто становится открытием , что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность , в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции . Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае , если человек , от которого переживается зависимость , реагирует на это патологически - обстоятельство , которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов . Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми .

Психотерапевты часто обнаруживают , что их усилия , направленные на смягчение ощущения собственной плохости у депрессивных пациентов или игнорируются , или воспринимаются парадоксально . Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии .

Механизм , посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя , действует примерно следующим образом : Всякий , кто действительно знает меня , не может сказать мне таких позитивных вещей . Должно быть , я одурачил психотерапевта , и теперь он думает , что я хороший человек . А я плохой , потому что обманул такого приятного человека . К тому же , любой поддержке с его стороны нельзя доверять , потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение .

Если похвала приводит к таким неожиданным результатам , то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности ? Например , человек упрекает себя в зависти к успеху друга , а психотерапевт отвечает , что зависть является нормальной эмоцией , и , поскольку пациент не реализовал ее в поведении , он может скорее поздравить себя , чем осуждать . В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом . Однако , если психотерапевт скажет : Итак , что же в этом такого ужасного ? , или спросит его , не пытается ли пациент стать чище Бога , или соответствующим тоном произнесет : Вы соединились с человеческим родом ! , тогда пациент , возможно , сможет принять данное сообщение . Если интерпретации психотерапевта выражаются критическим тоном , они легче переносятся депрессивными личностями ( Если она критикует меня , значит , должна быть какая - то правда в том , что она говорит , поскольку я знаю , что я на самом деле вчем - то плох ).

Другой аспект лечения депрессивных пациентов заключается в готовности психотерапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития , тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением . Например , многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем , что отменяют сеансы или забывают заплатить . Депрессивные люди так стараются быть хорошими , что обычно примерно ведут себя в роли пациента . Настолько примерно , что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии . Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности , интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом , что психотерапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции . С чрезмерно сотрудничающими пациентами психотерапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу . Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере , психотерапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования .

В целом , психотерапевты депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола . Приятно быть идеализируемым , но это происходит не в лучших интересах пациента . Психотерапевты на ранних этапах терапевтического движения знали , что критика и гнев депрессивных пациентов на психотерапевта свидетельствует об их прогрессе . Современные же психологи - психоаналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки . Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции снизу и видении психотерапевта как обычного , имеющего изъяны человеческого существа . Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя .

Наконец , там , где это позволяют профессиональные обстоятельства , следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения . Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия , которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью ( часто можно услышать : пациенты опасаются , что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении , которое разочарует психотерапевта , поскольку свидетельствует о неполном исцелении ). Поскольку причины депрессии так часто включают в себя необратимые потери ( которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя , приводят к тому , что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления ) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью .