Каждый индивид обладает неким количеством инстинктивной энергии, сдерживаемой от разрядки защитными силами, но эта энергия все же стремится к прорыву.

Пока преобладает равновесие между вытесненными побуждениями, стремящимися к разрядке, и защитными силами, препятствующими разрядке, индивид может страдать от обеднения личности, но в других отношениях остается относительно нормальным. Любые нарушения установленного равновесия грозят прорывом вытесненных побуждений и требуют более эффективных средств зашиты, другими словами, возникает опасность невроза. Обстоятельства, провоцирующие невроз, всегда изменяют относительное равновесие между отвергнутыми побуждениями и отвергающими силами.

Фрейд указывал, что в этиологии неврозов провоцирующая причина и невротическая предрасположенность (конституция плюс инфантильный опыт) дополняют друг друга. Тот, кто в силу своей конституции и инфантильной фиксации предрасположен к неврозу, среагирует активацией инфантильных конфликтов даже на малейшие затруднения, и поэтому у него возникнет невроз. У индивида с меньшей предрасположенностью тоже может возникнуть невроз, но при тяжелых жизненных обстоятельствах. Существует этиологический контипуум, на одном конце которого реальная провоцирующая причина практически не имеет значения, на другом — играет решающую роль.

Определенный процент случаев, описанных как травматические неврозы, на самом деле являются психоневрозами, спровоцированными неким инцидентом. В таких случаях имеется гротескная диспропорция между сравнительной незначительностью «травмы» и серьезностью невроза, якобы ею вызванного. Чем интенсивнее предшествующее вытеснение и неустойчивее равновесие в защитных конфликтах, тем вероятнее травмирующее воздействие внешних обстоятельств. У одних индивидов добраться до «уязвимого места» очень легко, у других крайне трудно. При предрасположенности к неврозам травмирующий эффект стимулов обусловливается не только количественным обеднением эго, существует также качественная сенсибилизация в «пунктах комплексов». События, касающиеся комплексов, обладают особым травмирующим действием. (Это станет яснее при обсуждении психоневрозов.)

При призыве на военную службу важнейшая задача психиатра состоит в выявлении личностей, для которых военная обстановка как таковая — «пункт комплекса». Представление о принадлежности к большой организации, обеспечение кровом и пищей, ограничение личной ответственности, почти исключительно мужское окружение оказывают, конечно, существенное влияние на каждого индивида. Специфика этого влияния, однако, чрезвычайно варьирует. Воинская обстановка часто подразумевает психический инфантилизм: армия и начальники символизируют не только защищающего родителя, но и угрожающего родителя. У некоторых индивидов такое положение не вызывает конфликта и даже им помогает. У других происходит мобилизация вытесненных детских конфликтов и ослабляется способность к сопротивлению. Есть и такие, кто в соответствии с опытом детства становится и слабее и сильнее одновременно или попеременно, их чувство защищенности определяется обстоятельствами. Например, чувство защищенности усиливается в боевой обстановке и ослабевает в отсутствии боевых действий. Зиммель объясняет типичную установку солдата как ожидание родительской защиты, это ожидание иногда приводит к неожиданному и серьезному разочарованию.

Тяжелая травма, нарушающая всю экономику психической энергии, обязательно нарушает и равновесие между вытесненными побуждениями и вытесняющими силами. Первый тип таких нарушений общий и неспецифический. В целях разрешения грандиозной задачи отсроченного управления нахлынувшим возбуждением у всех дифференцированных психических функций, включая сексуальную, изымается катексис. Сходная участь постигает и катексисы, которые задействованы в конфликтах вытеснения. Катексис защитных сил может изыматься в первую очередь. Поэтому после травмы вытесненные силы снова проявляются более или менее открыто. Таким образом, создается картипа неспецифической дезинтеграции личности со стертой дифференциацией и регрессией к детской зависимости.

При более специфичном воздействии травма мобилизует латентные невротические тенденции: а) либо усиливая тревогу, мотивирующую защиту; б) либо увеличивая вытесненные инстинктивные силы.

Если некогда индивид преодолел сильную кастрацион-ную тревогу или страх утраты любви некими внутренними заверениями («Ничего плохого не случилось, это не настоящая кастрация; меня покинули не навсегда»), то травма может мобилизовать прежние страхи. Например, лица, отрицавшие подобные страхи благодаря частичной регрессии к нарциссизму и всемогуществу, после травмы вынуждены признать свою обыкновенность, и застарелые страхи возобновляются. Это особенно справедливо при тревогах относительно утраты любви. Некоторые люди искренне верят, что судьба их защитит, как в детстве защищали родители. Такие особы переживают травму как предательство судьбы, которая отказала в дальнейшей защите. Пугающие мысли об утрате защиты могущественного лица с качествами суперэго варьируют по интенсивности в соответствии с выраженностью пассивно-рецептивных установок до травмы. Покорность бывает спорадической, как у солдата или матроса в сражении, или носит хронический характер, как у тех, чье самоуважение продолжает зависеть от постоянных заверений в защите и любви. В последнем случае возникает не только предрасположенность к травматическим неврозам, но в клинической картипе этих неврозов будет преобладать депрессия.

Уже упоминалось, что хронический стресс может оказывать такое же воздействие, как и травма. Существует особый вид хронического стресса со специфическими последствиями. Чрезмерные фрустрации, заставляющие чувствовать заброшенность и отсутствие заботы окружающих, провоцируют у взрослых апатию, сравнимую с «первичной депрессией» у детей. Такие пациенты напоминают младенцев, лишенных при госпитализации материнской любви. Кастрационная тревога особенно понятна в случаях, где психическая травма привносит опасность физического ущерба. (Хорошо известно, что травматические неврозы редко сопровождаются реальным соматическим повреждением.) При многих послеоперационных травматических неврозах, в отсутствии психологической подготовки к операции, пациент рассматривает операционное вмешательство как кастрацию. Чаще всего это происходит после операций на мочеполовых органах.

Страх кастрации перед предстоящей операцией усиливается по мере травматического эффекта операции, поэтому обязательны предоперационные психогигиенические мероприятия. Во избежание серьезных психических токов особенно необходима предварительная просветительская работа с детьми.

Переживается ли травма как утрата покровительства судьбы и кастрация обусловливается, конечно, жизненным анамнезом пациента. Решающую роль играют бессознательная готовность к тревоге и приспособленность к ней.

Самым существенным в реакции на травму являются связи, которые устанавливаются между ней и активированными инфантильными конфликтами. Инфантильные опасения немедленно возобновляются и приобретают серьезный характер. Травма может переживаться просто как повторение другой застарелой травмы детства. Уже упоминалось, что иногда симптомы приступов при травматических неврозах детерминируются не актуальной травматической ситуацией, а физическим состоянием в некой забытой сцене детства. Вся травма может выполнять вуалирующую роль.

Штодахер изучал военный невроз, спровоцированный взрывом гранаты, в котором реакция пациента до малейших деталей определялась переживаниями в трехлетнем возрасте. Что касается усиления вытесненных побуждений, кажется невероятным, чтобы тяжелая травма переживалась как соблазн. И на самом деле травма обычно пугает, а не служит инстинктивному удовлетворению.

Но некоторые индивиды, чей сексуальный инстинкт претерпел садомазохистское искажение, испытывают огромный (сознательный и бессознательный) интерес к жестокостям и всяческим опасностям, вызывающим «нервную дрожь». Чем сильнее такой интерес подавляется, тем вероятнее, что бессознательно травма вызовет отклик: «Наконец-то сбылись мои сексуальные фантазии». В этом смысле травма может восприниматься как садомазохистский соблазн. Более вероятно, однако, переживание травмы в качестве смешения соблазна и наказания: «Желанное наконец-то сбылось и произошло ужасным образом, чтобы я понес наказание за свои вожделения. Травма может привести и к крушению контрфобической установки. При третьем типе нарушений травма мобилизует латентные конфликты между эго и суперэго. Даже без рассмотрения природы этих конфликтов понятно, что травмированное эго может чувствовать себя не только покинутым и кастрированным судьбой, преемницей родителей, но и считать произошедшее результатом собственной вины. Эта установка, внутренне повторяющая конфликты, которые изначально существовали между внешним миром и эго, оборачивает травматические неврозы во вред нарциссизму.

Всем военным психиатрам известны депрессивные симптомы в травматических неврозах солдат, чьи приятели погибли. Такое состояние не обязательно предполагает амбивалентное отношение к погибшему товарищу. Скорее, уцелевшие солдаты надеялись, что «не повезет другим», и поэтому испытывают вину.

В обсуждении военных неврозов Фрейд обратил внимание на факт, усложняющий роль суперэго в травматических неврозах. Интрапсихическим представителем судьбы бывает не только подлинное суперэго, приобретенное в детстве, но также позднейшие и относительно юверхностные идентификации с разными авторитетами. Такие поверхностные и приходящие идентификации иногда очень влиятельны и вступают в конфликт с подлинным суперэго. Фрейд говорил об этих формированиях как «па-эазитических двойниках суперэго», способных на некоторое время узурпировать власть. Радо продемонстрировал, что интрапсихическая репрезентация гипнотизера дожет считаться паразитическим суперэго. (Она даже «паразитический двойник эго»). Фрейд утверждал, что зоенные условия могут создавать «военное суперэго», которое не только допускает запретные в иных обстоятельствах побуждения, но даже искушает эго, подталкивая его к действиям, не позволявшимся подлинным супер-эго. Согласно Фрейду, во многих военных неврозах обнаруживается, что «мирное эго» обороняется от «военного суперэго». Травматический эффект неожиданной стимуляции зависит от личности, пережившей инцидент. Существенна как фактическая ситуация в данный момент, так и весь анамнез индивида.

Что касается актуальной ситуации, решающую роль играет готовность к травме: чем выше готовность, тем менее вероятна травма. Травматические неврозы зыражены сильнее, когда травмируется эго, истощенное уштельным стрессом (предполагается, что стресс вызван не ожиданием инцидента, который тогда бы оказался благоприятным событием).
Относительно специфической структуры личности во время травмы Зиммель и Радо указывали, что не только военное суперэго увеличивает опасность невротического срыва у солдат. Вся военная обстановка психологически характеризуется двумя противоречивыми особенностями: она требует действий, представляющих собой запретную до сих пор разрядку инстинктов, и одновременно освобождает личность от ответственности, обусловливая восстановление прежнего орально-рецептивного способа приспособления к миру. Командир обладает властью и песет ответственность, считается, что он способен и обязан предоставить защиту. Тем сильнее разочарование, когда эжидание не сбывается.

Различаются не только приказы и запреты суперэго, оправданные в мирное и военное время. Инфантилизация в военной обстановке подразумевает репроекцию многих функций суперэго на начальников. Если начальники терпят неудачу в роли защитников и благодетелей, происходит самое худшее, поскольку солдаты уже отвыкли от функционирования собственного суперэго. В то же время мобилизация ненависти к заместителю отца может порицаться все еще существующим суперэго, тем самым индуцируются чувство вины и новые серьезные конфликты. Степень стабильности личности определяется анамнезом детства, т. е. совокупностью латентных конфликтов, готовых к мобилизации. В общем, чем обширнее вытесненный материал, тем меньше свободной энергии, чтобы овладеть новым возбуждением, и выше предрасположенность к травмам. Тот факт, что вероятность развития травматического невроза возрастает при неблагополучном детстве, оправдывает исключение из вооруженных сил потенциальных жертв этих неврозов.

В травматических неврозах отражаются преморбидные личностные особенности, чем объясняется многообразие клинической картипы этих неврозов, а также ее изменчивость в разных культурах и в разные времена, аналогично клинической картипе психоневрозов.

В период Второй мировой войны описано гораздо больше краткосрочных шизофренических и шизоподобных эпизодов, чем во время Первой мировой войны. Если реальность нетерпима, пациент порывает с ней. Но пред-сознательное внимание сохраняется в достаточной мере, чтобы восстановить контакт с реальностью, как только она снова становится приемлемой. Преобладание в последнее время психотических механизмов в травматических неврозах, возможно, соответствует преобладанию «нарушений характера» в психоневрозах.

Вторичные выгоды

Вторичные выгоды при травматических неврозах играют даже более важную роль, чем при психоневрозах. Определенная польза, которую пациент способен извлечь из болезни, независимо от происхождения невроза, очень существенна. Симптомы могут использоваться вторично как средство демонстрации своей беспомощности в целях получения поддержки извне, наподобие той, что имелась в детстве. Борьба с вторичными выгодами и их предотвращение часто становятся главной проблемой лечения. Иногда пациент, чтобы преуспеть в подавлении мобилизованных инцидентом психических конфликтов, выставляет на передний план собственно инцидент, всего лишь спровоцировавший невроз.

Получение финансовой компенсации или соответствующая тяжба создают плохую атмосферу для психотерапии, особенно если компенсация выгодна не только материально, но бессознательно означает любовь и гарантии безопасности. Тот, кто понимает невротические процессы психоаналитически, не считает невроз симуляцией и, следовательно, не отвергает материальную компенсацию вообще. По-видимому, не существует решения вопроса о компенсациях, одинаково приемлемого во всех случаях. Единовременная компенсация в надлежащее время, вероятно, лучший выход из положения.

Поскольку особенности симптоматики и течения травматических неврозов в значительной мере зависят от психоневротических осложнений, многие проблемы станут понятнее после обсуждения психоневрозов.