Первым требованием к психологу, психотерапевту в работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и с благодарностью относятся к тому, что их не наказывают за качества, способные сердить других людей. Их уязвимость для стыда в первую очередь требует понимания и интерпретации. Отказ психотерапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет психотерапию лучше, чем более конфронтационные техники. Борьба за власть между психотерапевтом и обсессивным клиентом, рождающаяся из импульсов противопереноса, представляет собой обычное явление. Отсюда проистекает временная аффективная динамика, однако затягивание этой борьбы ведет только к воспроизведению ранних пагубных объектных отношений.

Старательно избегая того, чтобы психотерапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности психотерапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают психотерапевту вставить слова до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. Мы наносим вред самим себе, сохраняя молчание с человеком, который переживает это как давление или который чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается. Можно, в числе прочих вопросов, имеющих целью деликатное выяснение интересующей нас информации, спросить пациента и о том, как много следует говорить терапевту. Это позволит снять техническую проблему и принесет дополнительную пользу, поскольку поддержит в пациенте ощущение его автономии и реалистического контроля.

Исключение из правила – избегать советов и контроля – составляют те пациенты, чьи компульсивные действия явно опасны. Если в психотерапии мы имеем дело с саморазрушительными компульсивными действиями пациента, у нас есть две возможности: либо терпеливо и заботливо переносить то, что делает пациент, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтической работы не уменьшит компульсивные побуждения, либо поначалу ритм терапии будет зависеть от того, когда пациент сделает перерыв в своих компульсивных действиях. Первый вариант можно проиллюстрировать следующим примером: терапевт выслушивает одну за другой с увлечением излагаемые истории о сексуальных похождениях и параллельно, не осуждая пациента, анализирует эту динамику, пока, наконец, не иссякнет способность пациента рационализировать свое защитное использование сексуального поведения. Преимущество данной позиции заключается в том, что она поощряет честность (если же психотерапевт ставит условия, касающиеся поведения, у пациента появляется искушение скрыть случаи их нарушения). Если саморазрушительные действия пациента не опасны для жизни, данный вариант более предпочтителен.

Примером второго варианта может служить требование, чтобы зависимый пациент прошел детоксикационную программу до начала психотерапии, или чтобы пациент с анорексией сначала набрал определенное количество килограммов в условиях стационарного наблюдения, или чтобы алкоголик стал посещать группу Анонимных Алкоголиков. Если уничтожение сделанного происходит автоматически, то уничтожаемые таким образом желания, побуждения, фантазии о преступлениях трудно вытягивать на поверхность. Кроме того, принимая человека с тенденцией к компульсивному самоповреждению в психотерапию безусловно, психотерапевт может тем самым невольно поддержать его фантазии, что психотерапия способна действовать магическим образом, не требуя даже минимального напряжения воли пациента. Такая позиция (постановка условий) особенно желательна, когда компульсивные действия пациента сопровождаются серьезными злоупотреблениями: проводить терапию с человеком, ментальные процессы которого изменены химическими средствами, – заведомо бессмысленное упражнение.

Мы можем спросить себя: почему человек стремится к психотерапии, когда он в состоянии сам контролировать свое компульсивное поведение? На этот вопрос можно ответить, что он чувствует существенную разницу между способностью обуздывать свои компульсивные действия (благодаря усилию воли или подчинению авторитету) и возможностью вообще не иметь этого как проблемы первостепенной важности. Психотерапия с человеком, который сдерживает поведенческие проявления своей компульсивности, позволит ему овладеть источником этой компульсивности и обрести внутреннюю ясность, а не вымученный самоконтроль. Алкоголик, который больше не чувствует потребности пить, достиг гораздо большего, чем тот, кто вынужден, в постоянной борьбе с искушением, возобновлять волевые усилия, чтобы удерживать себя в трезвом состоянии.

Другим важным элементом успешной работы с пациентами данной диагностической группы (особенно это актуально для более обсессивных) является избегание интеллектуализации. Интерпретации психоаналитика, апеллирующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не принесут пользы. Хорошо известен тип пациента, который, проходя психоаналитическую психотерапию, рассуждает о своей динамике тоном автомеханика, способного детально описать, что разладилось в его моторе, и которому ничуть не становится легче от обладания всеми этими знаниями. Опыт говорит, что при работе с обсессивно-компульсивными пациентами, в дополнение к общей психоаналитической технике, следует особенно опасаться преждевременных интерпретаций и иметь в виду разницу между интеллектуальными и эмоциональными инсайтами.

Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос психотерапевта “Так что же вы чувствуете?” пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации. Психолог-психоаналитик Хаммер, придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, специально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано, что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой психотерапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где психотерапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).

Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов – готовность психотерапевта помочь им выразить гнев и критическое отношение и к психотерапии, и к психотерапевту. Обычно пациенты не могут сделать это прямо, но психотерапевт подготавливает почву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа: “То, что психотерапевтический процесс не идет так быстро, как хотелось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возмущения, относящиеся к психотерапии или ко мне. Если вы почувствуете неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?” Как правило, на эти подспудные интервенции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда психотерапевт обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти автоматической изоляции.

Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощрять пациента получать от него удовольствие. Психоаналитическая психотерапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для клиентов. Чувство юмора, которым делится психотерапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.

“Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?” Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энергичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его “не очень хорошем” состоянии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать комментарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать.

Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсивных личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соединений, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что выражать свои чувства – это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабостям, они скорее осмелятся предпринять движение в этом направлении. Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует психотерапевт, и опыт, растущий у пациента, которого не подвергают осуждению или контролю, будут способствовать продвижению лечения к благоприятному результату.