Тот факт, что сутью шизофрении является разрыв с реальностью, можно описать с двух разных точек зрения. С первой точки зрения отмечается сходство шизофрении и неврозов. Как в психозах, так и в неврозах организм реагирует на конфликт регрессией, однако глубина регрессии различна. Для новорожденного реальность отсутствует, впоследствии «утрата реальности» репрезентирует регрессию к самому раннему возрасту. Эго возвращается в первоначальное недифференцированное состояние, т. е. полностью или частично растворяется в ид, которому неизвестны объекты и реальность.

Со второй точки зрения отмечается противоположность психозов и неврозов. Согласно Фрейду, сравнение делается следующим образом. В обоих случаях основной конфликт происходит между ид (инстинктивными побуждениями) и внешним миром. Невротическое эго послушно внешнему миру и вытупает против ид, прибегая к вытеснению.

Эго психотика, напротив, порывает с внешним миром, который ограничивает свободу инстинктов. Этот контраст, однако, не слишком велик. Эго невротика, выступая против ид, выполняет требования внешнего мира, но нельзя просто утверждать, что эго психотика, выступая против внешнего мира, принимает сторону ид. Принятие стороны ид происходит только в некоторых галлюцинаторных психозах, в большинстве же случаев шизофрении разрыв с реальностью служит, по-видимому, борьбе с инстинктивными влечениями к объектам, а не получению удовольствия. Реальность отвергается не столько из-за ее фрустрирующего воздействия, сколько как источник соблазна.

Фрейд подчеркивает, что разрыв шизофреников с реальностью происходит в силу соблазнов, а не из-за запретов и наказаний: «Возьмем, например, случай, проанализированный много лет назад. У молодой женщины, влюбленной в своего зятя, при виде умирающей сестры возникла ужасная мысль: Теперь он свободен и может на мне жениться! Эта сцена была мгновенно забыта, и в результате вытеснения появились истерические боли при движении... В психотической реакции смерть сестры могла бы отрицаться». Но смерть сестры не грозит наказанием, а вводит в соблазн.

Сложность сопоставления психозов и неврозов особенно очевидна в психоанализе идей преследования. Фрейд последовательно заявлял, что противоположность этих групп заболеваний не столь принципиальна. У больных психозом тоже имеются контркатексисы против ид, у невротиков тоже прослеживаются разрывы с реальностью из-за бессознательного отказа допустить неприятные факты: например, отсутствие пениса у женщин.

В неврозах следует различать два этапа: а) вытеснение неприемлемых потребностей ид; б) возврат их в искаженной форме. В развитии психозов имеются два аналогичных этапа: а) разрыв с реальностью; б) попытки возврата утраченной реальности.

Но Фрейд указывал и на различия двух видов патологии. В неврозах второй этап, возврат вытесненного материала из вытеснения, более важен в возникновении заболевания; в психозах патологический эффект обусловлен утратой реальности. В неврозах ид, против которого эго пытается защититься, утверждает себя на втором этапе; в психозах механизм отчасти аналогичен, поскольку фрагменты реальности, которая отвергнута, могут появиться вновь, несмотря на защитные меры эго.

И опять же ид (и иногда суперэго) в большей мере выступает на втором этапе, пытаясь бороться с фрустрирующей реальностью и получить удовлетворение. В соответствии с различением регрессивных и реституционных симптомов следует ожидать, что любой психоз начнется с первой группы симптомов: ощущения конца света, ипохондрии, деперсонализации, мании величия.

Фантазии о спасении мира, галлюцинации, систематизированный бред, разные виды инфантильной сексуальности, шизофренические особенности речи, стереотипии появляются только с развитием шизофренического процесса. Фантазии о крушении мира, ипохондрия и деперсонализация обычно описываются как «начальные симптомы», систематизированный бред развивается позднее. Редкие случаи, в которых порядок симптомов иной, не противоречат теории.

Утрата объектов не обязательно внезапная и полная. Существуют колебания между отказом от объективного мира и реституцией. Это особенно очевидно в случаях паранойи с незаметным началом и развитием. Первые явные симптомы могут быть попыткой реституции, предшествующий период отказа от объективного мира ускользает от внимания.
Факторы, провоцирующие психозы, существенно не отличаются от факторов, провоцирующих неврозы. Они состоят в увеличении напряжения инстинктов, что доказывается частым началом шизофрении в период полового созревания («dementia praecox») или при обстоятельствах, стимулирующих инфантильную сексуальность, особенно гомосексуальность и анальный эротизм. Провоцирующую роль играет и опыт, который оправдывает или усиливает инфантильные тревоги и чувство вины.

Провоцирующие факторы и предрасположенность опять же формируют комплементарные серии. Психозы зачастую начинаются во время кризиса, т. е. когда некий опыт нарушает относительное равновесие и обычные защитные меры эго становятся недостаточными. Френч и Казанин описали несколько случаев, в которых истощение произошло после того, как внешние события показали недостаточность адаптации эго.

Психоз, спровоцированный таким образом, не новый и патологичный вид адаптации, а, скорее, нарушение всякой адаптации. Реституционные симптомы могут рассматриваться в качестве первой попытки восстановить некое подобие адаптации. Когда достигается новая адаптация, психоз излечивается (возможно, не полностью) посредством возникновения патологических черт характера или иного явного «рубцевания» личности.

Не только провоцирующие факторы, но и первые реакции на них такие же, что и при неврозах. Эти реакции состоят в оживлении и интенсификации сексуальных побуждений инфантильного периода. Важную роль играет эдипов комплекс. Создается впечатление, словно предрасположенность к психозу возникает при сильной фиксации на эдиповом комплексе. И действительно, в анамнезе шизофреников весьма часто обнаруживается аномальное эдипово удовлетворение. Генитальность, однако, проявляется довольно слабо, и эдипов комплекс построен на прегенитальной основе.

Решающее значение в дифференциации психоза от невроза имеет способ, которым пациент защищается от своих разбуженных инстинктивных конфликтов инфантильного периода. Психотик «порывает с реальностью».
Этот разрыв можно описать как самый архаичный механизм защиты, аналогичный обморочной реакции на травму. При болезненном опыте эго ретируется.

Склонность к применению столь архаичного механизма защиты, возможно, составляет сущность так называемой нарцис-сической фиксации. Предположение об обусловленности разрыва с внешним миром фиксацией на стадии, когда представление о реальности еще не утвердилось, сводит проблему этиологии шизофрении к проблеме природы нарциссической фиксации.

Следует, однако, признать, что пока совершенно неизвестно, детерминируется ли злокачественная нар-циссическая фиксация конституциональными факторами или личным опытом. Нарциссическая предрасположенность, наверняка, имеет отношение к оральной конституции (но не идентична ей), описанной в связи с маниакально-депрессивным психозом. Теоретически можно постулировать важность патогенного опыта в младенчестве, но практически наличие подобного опыта не подтверждается с таким постоянством, как при маниакально-депрессивных расстройствах.
Патогенные фиксации при шизофрении гипотетически считаются относящимися к более ранней стадии, чем фиксации при депрессии. По классификации Абрахама, они относятся к безобъектному оральному периоду, предшествующему орально-садистской фазе. Предположительно, злокачественная регрессия обусловливается неизвестными органическими факторами или, по крайней мере, эти факторы влияют на глубину регрессии. Типичный анамнез младенческого возраста больных шизофренией отражает не единственную очень раннюю травму, а, скорее, серию общих препятствий всей жизнедеятельности, особенно проявлению активности в отношении объектов.

Наиболее вероятно, что реальные случаи репрезентируют разное сочетание трех перечисленных факторов: органической предрасположенности, ранней травмы и разнообразных препятствий. Некоторые авторы пытаются разграничить «использование шизоидных механизмов на психогенной основе» и «реальные шизофренические процессы.
К первой категории они относят случаи, в которых нарциссическую регрессию причиняют травмы и препятствия, ко второй категории — случаи, в которых решающую роль играют (неизвестные) органические факторы. Название «шизофренический процесс сохраняется за вторым видом патологии. Если действительно удалось бы осуществить такое разграничение, оно помогло бы разрешить сложную проблему прогноза шизофрении. Иногда эго, здоровое в других отношениях, отворачивается от неприятной реальности кратковременными «шизофреническими эпизодами», которые в прежней психиатрической терминологии обозначались как «истерический психоз» или «аменция».

В большинстве же случаев психогенные влияния и органические факторы формируют комплементарные серии. Героу рассмотрел критерии приложения концепции психогенности к психозам. Происходящее после регрессии лучше всего объясняется как результат борьбы за реституцию. Более поздние пункты фиксаций, по-видимому, очень важны для содержания симптомов, психоэкономические отношения этих фиксаций определяют клиническую картипу и ее динамику. Шизофрения у детей — одна из самых дискуссионных проблем. Вообще-то, с психоаналитической точки зрения психозы у детей представляют не столько регрессии, сколько тяжелые нарушения развития эго, сохраняющего поэтому архаические черты.

Психоанализ психологической подоплеки шизофренических феноменов приводит к выводу о близости шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств. Оба заболевания основываются на нарциссической регрессии, последовательной утрате объектов, нарушении структуры эго и ошибочном оценивании реальности. Динамическое сходство заболеваний отражается в их клиническом подобии. Действительно, существуют расстройства, в которых смешиваются особенности обеих патологий, например: циркулярная кататония, меланхолический бред преследования. Такое соотношение заболеваний служит доводом против использования различий маниакально-депрессивных и шизофренических феноменов как отправного пункта классификации характеров.