Сложность понимания экономики сил, определяющих течение психоза, сильно затрудняет прогноз. Даже, если шизофреник успешно восстанавливает отношения с объективным миром, он все же склонен к психотическим реакциям при новых провоцирующих обстоятельствах. Легко видеть, что приятные и привлекательные факторы среды благотворно влияют на здоровье, а факторы, разочаровывающие и вводящие в соблазн, провоцируют болезнь. Гораздо труднее, однако, констатировать, какие конкретно факторы приятны и привлекательны для пациента, поскольку многие пациенты воспринимают как угрозу то, что привлекло бы нормальных людей.

Следовательно, в целях прогноза необходим диагноз динамико-экономического существа и степени утраты объектов, а также (органической) предрасположенности к этой утрате. Необходимую информацию можно получить прежде всего из анамнеза пациента, истории его неадекватного эмоционального реагирования.

В общем, все острые случаи (особенно реактивные психозы вследствие неожиданной и тяжелой фрустрации, нанесшей ущерб нарциссизму) обнадеживают больше, чем хронические случаи, развивающиеся медленно. Случаи, начавшиеся с интенсивной тревоги, по-видимому, благоприятнее, чем случаи, в которых «капитуляция» перед шизофреническим процессом происходит без выраженного сопротивления. Иногда острые шизофренические эпизоды, производящие впечатление тяжелого заболевания в силу полного разрыва с реальностью, представляют собой реакцию на неожиданную фрустрацию и проходят относительно быстро и бесследно.

Вероятно, эти эпизоды с хорошим прогнозом — способ реагирования надломленных индивидов на чрезмерное напряжение. Именно острое течение как показатель благоприятного прогноза объясняет тот парадокс, что иногда тяжелые на первый взгляд случаи имеют лучший прогноз, чем медленно развивающаяся апатия. Но не всегда острое начало психоза благоприятно.

Часто оказывается, что внешне острое начало подготавливалось очень длительным предпсихотическим развитием, прошедшим незаметно. Течение циркулярной кататонии, иногда диагностируемой как сочетание шизофрении и маниакально-депрессивных расстройств, тоже благоприятно, поскольку излечение наступает спонтанно. Таким образом, чтобы спрогнозировать вероятность и течение последующих приступов, очень важно, помимо анамнеза, знать особенности первого приступа. В описательной психиатрии для выработки критериев прогноза используются разные статистические подходы. С точки зрения психоанализа, ни один из критериев не может быть абсолютным. Основное значение имеет взаимодействие всех факторов — психическая экономика пациента.

Психотерапия шизофрении

Несмотря на научное значение психоаналитического подхода к шизофрении, не так давно считалось бесспорным, что психоаналитическая терапия при шизофрении бесполезна. Основываясь на таком воззрении, Фрейд противопоставлял «неврозыпереноса» «нарциссическимневрозам», это мнение отражено и в его посмертной публикации.

Скептики подчеркивали тот факт, что психоанализ основывается на влиянии аналитика на пациента и предполагает способность пациента к установлению эмоционального контакта. Хотя без эмоционального контакта с пациентом психоанализ невозможен, в настоящее время его эффективность при психозах оценивается не столь пессимистично, ведь шизофреники никогда не регрессируют к нарциссизму полностью.

В ходе психоанализа утилизируются как остаточные связи пациента с реальностью, так и его спонтанное стремление к выздоровлению. При аутистическом ступоре, например, терпеливые и дружеские попытки установить контакт с пациентом, пусть кратковременный, — единственный путь к успеху. Если контакт не возник, ничего не получится. Психиатры, проявившие необходимое терпение и дружелюбие, бывают вознаграждены, добиваясь реагирования даже от пациентов, долго пребывавших в катато-ническом ступоре. Попытка глубокого вторжения в аутис-тический мир пациента, когда врач становится частью этого мира, порой успешна. Незаметное вторжение осуществляется, чтобы постепенно вернуть пациента в объективный мир.

К счастью, не все шизофреники находятся в ступоре. Каждый их них как-то контактирует с внешним миром, и необходимо использовать любую доступную тропу. Специалист, понимающий механизмы шизофрении, сознает экстраординарные трудности психоанализа шизофреников в сравнении с невротиками. Уже подчеркивалось, что в психоанализе компульсивного невроза, в противоположность психоанализу истерии, не все эго пациента, а только некоторая часть эго сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью и сопротивлением.

При шизофрении эта часть минимальна, но и она ненадежна. Предположение, что больной психозом не переносит свои инфантильные конфликты на аналитика, ошибочно, перенос осуществляется и часто бурным образом. Проявления переноса, однако, несубстанциональны. Пациент всегда склонен к разрыву связей с объектом. Незначительные и непредсказуемые психоэкономические изменения, вызванные отношением аналитика или событиями повседневной жизни, могут привести к прекращению переноса. Никогда не знаешь, насколько долго будет поддерживаться однажды установленный контакт.

Склонность шизофреников защищаться от соблазнов посредством нарциссической регрессии проявляется также в защите от соблазна переноса. Лучше всего это видно в психоанализе параноиков. Такой психоанализ терпит неудачу, когда пациент начинает воспринимать аналитика как преследователя. Поэтому необходимо варьировать отношение к пациенту в соответствии с ролью бреда во всей его психодинамике и психоэкономике. Когда пациент нуждается в бреде в защитных целях, аналитик обязан учитывать этот факт. Другими словами, аналитик как представитель реальности провоцирует критичность пациента. Любая ошибка аналитика может сделать его составляющей бредовых идей пациента.

Встречаются случаи, в которых пациент колеблется между трансфертными чувствами и тотальным нарциссизмом, психоанализ возможен только в фазе переноса. Некоторые аналитики, работая с кататониками, показали, что периодичность психоаналитической процедуры приносит успех. Все это требует модификаций классической техники психоанализа. Описанные до сих пор терапевтические достижения базируются не столько на научно обоснованных модификациях, сколько на терапевтическом искусстве уважаемых аналитиков, их интуиции. Тем не менее необходимые технические модификации усиленно обсуждаются. Они направлены на восстановление контакта пациента с реальностью и повышение его критичности.

Там, где еще существует слабый контакт с реальностью, аналитик фактически обязан «соблазнить» пациента, пытаясь сделать себя привлекательным. Если необходимо, аналитик должен снизойти на уровень пациента. Но поскольку простое участие в фантастическом мире пациента не способствует излечению, следует медленно подводить пациента к конфликту с этим миром и осознанию реальности.

Общая рекомендация Абрахама состоит в том, что в случаях нарциссизма необходимо активно создавать и поддерживать положительный перенос. Более того, в первую очередь следует быть представителем реальности, всеми средствами заставлять пациента осознать реальность и его попытки бегства от нее. Надо использовать и усиливать любой контакт пациента с реальностью, даже путем обсуждения мельчайших деталей повседневной жизни.

В соответствии с этим планом нельзя сразу анализировать перенос, как делается в психоанализе неврозов. Рекомендации подобного рода, конечно, легче давать, чем выполнить. Во-первых, аналитик не способен предвидеть и оценить факторы, объективно весьма незаметные, которые нарушают перенос. Во-вторых, не следует забывать, что пациент может воспринимать отношения переноса как опасный соблазн, а не удовлетворение, и поэтому старается не поддаться на провокацию. В-третьих, перенос есть перенос, а не реальность.

Трудно принять рекомендацию не анализировать перенос откровенно, коль аналитик пытается полноценно представлять реальность. Психоанализ без анализа переноса невозможен. Однако справедливо, что многие инстинктивные потребности, проявляются ли они по отношению к аналитику или в реальной жизни, не обязательно анализировать немедленно, если эти потребности усиливают интерес пациента к реальности. В целом можно сказать, что психоанализ шизофрении делится на две фазы.

Первая фаза, предшествующая собственно психоанализу, предназначена исключительно для установления и сохранения контакта, аналитик старается по возможности уподобить психоз неврозу в аспекте переноса. Когда это достигается, можно приступать ко второй фазе, собственно психоанализу. В реальной практике две фазы частично совпадают.
Период «прикрепления» к объекту одновременно способствует осознанию заболевания и стимулирует желание выздороветь. С некоторыми пациентами аналитическую работу можно начинать сразу. Процедура возобновления и усиление контакта с реальностью не обязательно ограничивается отношениями с аналитиком. В обсуждении текущих конфликтов и установок пациента обычно подчеркивается связь с реальностью.

В первый период психоанализа важно наблюдать за пациентом не только на психоаналитическом сеансе, но и в течение всего дня, а также иметь возможность использовать вне-аналитические меры воздействия. В этом состоит преимущество стационарного лечения.

Вторая фаза психоанализа при шизофрении определенно отличается от психоанализа при неврозах, поскольку следует учитывать предрасположенность пациента реагировать утратой реальности. В теоретическом представлении об интерпретации считается технической ошибкой объяснять пациенту символы и комплексы, пока отсутствует «разумное эго», способное оценить и использовать это объяснение.

Цель терапии обратить пациента к реальности, а не просто участвовать в его фантазиях. Иногда, однако, необходимо временно внедриться в фантастический мир пациента, чтобы показать ему свое понимание, завоевать доверие, побудить к сотрудничеству. Спрашивается, каким образом вообще возможна интерпретация в работе с шизофрениками, ведь при шизофрении «бессознательный материал является сознательным, т. е. пациенты сознают свои символы и наличные факты относительно эдипова комплекса и прегенитальной сексуальности. Ответ прост.

Интерпретация означает демонстрацию пациенту тех побуждений, которые он отвергает, но в которых все-таки способен разобраться при обращении на них внимания. Шизофреник, отвернувшийся от угрожающей и соблазнительной реальности и погрузившийся в состояние, в котором продолжается первичный процесс разработки эдиповых фантазий без учета реальности, должен осознать в качестве «отвергнутых побуждений» не эти эдиповы фантазии, а оставленную им реальность и факт своего отстранения.

Порой можно достичь успеха в развитии «искусственной паранойи», канализируя, так сказать, нарциссическую установку пациента на некоем ограниченном предмете. Вал-дер продемонстрировал, как он смог приспособить к реальности нарциссическую установку пациента-математика, ограничив ее математикой, в результате вне сферы математики поведение пациента оставалось относительно неискаженным.

Все эти попытки можно подытожить определением: в подготовительных фазах способность пациента к переносу следует развить до такой степени, чтобы впоследствии этот перенос устранялся без возникновения новой нарциссичес-кой регрессии.

Самая трудная задача состоит в градации. Слишком дружеское отношение аналитика пациент может воспринять как опасное сексуальное обольщение (возможно, гомосексуальное), которого он обычно избегает путем нарциссической регрессии.

Аналитик должен лавировать между Сциллой слишком объективного отношения, не побуждающего пациента вернуться в объективный мир, и Харибдой чрезмерно дружеского отношения, путающего пациента и еще глубже загоняющего его в нарциссизм.

Всегда вероятно возобновление отвержения объектов из-за непредсказуемых событий. Поэтому психоанализ шизофреников следует проводить в стационарных условиях. При периодической шизофрении психоанализ проводится в благоприятные периоды, когда функционирует разумное эго. Но здесь возникает вопрос о целесообразности психоанализа при риске вновь спровоцировать приступ психоза.

Те же проблемы приходится решать, оценивая показания к психоанализу в пограничных случаях. Всегда существует опасность активировать конфликты пациента и спровоцировать приступ психоза.

Только оценка экономических факторов и терапевтическое искусство аналитика, позволяющее избежать непомерных требований к пациенту, могут предотвратить отрицательные последствия психоаналитического вмешательства. Некоторые шизоидные личности в ходе пробного психоанализа интуитивно приходят к выводу, что лучше уж остаться при своем заболевании, чем подвергаться изменению, грозящему срывом.

Но имеется и иная категория шизоидных личностей, кого с помощью своевременного психоанализа можно спасти от психоза. Иногда эти личности реагируют на психоанализ более благоприятно, чем ожидается. Их нарциссическая регрессия представляет собой реакцию на ущерб нарциссизму.

Если продемонстрировать им этот факт и предоставить время, чтобы они столкнулись с подлинными обидами и сформировались иные типы реакции, то такая помощь может оказаться очень эффективной. Существуют также личности, способные сохранять контакт с реальностью только при искусственной поддержке. Они подобны инвалидам, нуждающимся в постоянном лечении. Однажды в таком случае мой коллега поставил правильный диагноз: «шизофрения, стабилизированная на уровне компульсивного невроза посредством продолжавшегося десятилетия психоанализа».

Другой вопрос, подвергать ли психоанализу пациентов, перенесших шизофренические приступы в прошлом и спонтанно излечившихся, но дефектных. В таких случаях тоже имеется риск провокации повторного приступа психоза. Но иногда психоэкономические обстоятельства настолько благоприятны, что эго, несмотря на дефект, способно теперь противостоять своим конфликтам и лучше разрешить их с помощью психоанализа.

Понятно, что психоанализ шизофрении существенно отличается от психоанализа неврозов. Сложность проблемы, однако, не должна препятствовать поиску решения. Увеличение количества научных трудов свидетельствует, что так и обстоит дело.

Возникает уверенность, что трудности психоанализа шизофрении чисто технические. Количество отчетов о достижениях увеличивается, вдохновляя на психоаналитический метод лечения. Ошибочно, однако, полагать, что начинание, пусть многообещающее, будет целиком успешным. Психоанализ шизофрении следует проводить только после тщательной оценки его уместности в каждом конкретном случае и при соблюдении всех предосторожностей.

Родственников пациента необходимо предупредить о неопределенности прогноза и вероятности нового приступа психоза. Лечение пациента по возможности должно проводиться в стационаре. Аналитику следует иметь в виду, что классической техники недостаточно, в дополнение к существующим модификациям ее необходимо адаптировать к конкретному случаю.

Учитывая все эти предосторожности, можно приступать к лечению. Успех достигается не всегда, но обогащение опыта гарантировано. В заключение имеет смысл еще раз подчеркнуть научную важность психоанализа шизофрении.

Неврозы представляют регрессию к инфантильной сексуальности, психоанализ невротиков способствует пониманию инфантильной сексуальности. Шизофрения представляет регрессию к примитивным уровням эго, психоанализ шизофреников способствует пониманию эволюции эго.