В рамках клинической теории психоанализа в качестве факторов, способствующих развитию психогенных заболеваний, фигурируют конфликты в младенчестве, нарушения дифференциации самости и объекта, интроекция чреватых травмами фрагментов объекта и межличностные переживания, в результате которых возникают дефекты в структуре эго.

Симптоматическая манифестация конфликта в виде психогенного заболевания наблюдается в том случае, если защитные механизмы не в состоянии обеспечить адаптацию индивида в условиях фрустрации. В связи с тем, что психогенные заболевания зачастую сказываются и на межличностных отношениях, диагностическое исследование отношений в рамках глубинной психологии осуществляется с учетом ситуативной и эмоциональной динамики переноса.
Если в ходе эпидемиологических изысканий на основании описания болезни можно исключить возможность патологического влияния органических факторов, заболевание следует считать «психогенным», вне зависимости от теоретических предпочтений исследователя - В соответствии с этими критериями психогенными заболеваниями считаются психоневрозы, неврозы характера, заболевания, связанные с преодолимым патологическим влечением, и психосоматические расстройства.

Выявление и эпидемиологическое исследование психогенных заболеваний сопряжены с некоторыми проблемами. Процесс эпидемиологического исследования психогенных заболеваний осложняет прежде всего то обстоятельство, что пациенты, страдающие психогенными заболеваниями, зачастую обращаются за помощью к различным специалистам.
В настоящее время еще не создана четкая и отлаженная система, позволяющая направлять подобных пациентов к специалистам определенного профиля, подобно пациентам, страдающим психозами и травматическими расстройствами. Кроме того, пациенты невротического склада зачастую обращаются за помощью во внемедицинские или немедицинские учреждения и прибегают к услугам подобных терапевтов в связи с неосведомленностью и страхом, под влиянием которого они не могут адекватно воспринимать конфликтную ситуацию и совершать рациональные действия.

В медицинском учреждении при обследовании подобных пациентов зачастую высказывается предположение об органическом нарушении и назначается обычное лечение, рассчитанное на устранение поверхностных симптомов психогенного заболевания, что приводит к хронизации процесса. В связи с этим результаты клинических исследований или исследований, осуществляемых в рамках учреждений, не позволяют получить полное представление о частоте, классификации и процессе развития психогенных заболеваний.

Кроме того, сроки появления и продолжительность сохранения симптомов при психогенных заболеваниях различны. Один и тот же конфликт может сопровождаться появлением множественных или отдельных симптомов психогенного заболевания, которые возникают одновременно или в определенной последовательности.

Например, одно и то же психогенное заболевание может сопровождаться появлением таких разных симптомов, как невротические сердечные приступы, злоупотребление медикаментами, депрессивное состояние, желудочные недомогания и межличностные конфликты. В конечном счете можно наблюдать смешение центра тяжести психогенного заболевания на межличностные отношения или внутреннее состояние индивида. Тяжелые соматические осложнения (угрожающее жизни истощение при булимии), психические расстройства (невротические депрессии и склонность к суицидальным действиям) или нарушения коммуникации (социальная денривация при заболеваниях, связанных с непреодолимым патологическим влечением) могут смениться легкими Психогенными расстройствами.

Основополагающие понятия эпидемиологии

В связи с различными оценками вышеупомянутых характеристик процесса развития психогенных заболеваний показатели частоты этих заболеваний колеблются от 0,1% до 60%, поэтому необходимо указать основополагающие понятия эпидемиологии и критерии, которыми руко. водствуются исследователи. В рамках дескриптивной эпидемиологии фиксируется частота возникновения определенных заболеваний и производится их классификация; аналитическая эпидемиология сосредоточена на выявлении корреляции или каузальной взаимосвязи; в рамках экспериментальной эпидемиологии изучаются различные проблемы на основе гипотез, в частности, осуществляются исследования терапии, методов терапевтического вмешательства и т. д.

В любом случае следует точно определять цели исследования испытуемых (выборки). Для того чтобы получить истинное представление о частоте возникновения психогенных заболеваний, не ограничиваясь учетом случаев лечения этих заболеваний, необходимо проводить репрезентативные массовые обследования произвольной выборки испытуемых. При сопоставлении количества больных с общим числом испытуемых можно определить показатель частоты заболеваний в данный момент. Учитывая изменения в процессе течения психогенных заболеваний, необходимо различать показатели частоты заболеваний на момент исследования и в течение определенного периода.

Процентный показатель частоты возникновения новых заболеваний такого рода среди населения в течение определенного периода называется инциденцией. Для определения показателя частоты заболеваний и инциденции необходимы четкие критерии, в соответствии с которыми можно установить наличие заболевания и идентифицировать его. Качественным критерием при выявлении заболевания служит четкий диагноз, хронологическим критерием — показатель частоты заболеваний в течение определенного периода, количественным критерием — показатель степени тяжести заболевания. Идентификация заболевания осуществляется с применением определенных методов исследования экспертом в ходе опроса. для того чтобы разобраться в сложном переплетении факторов, обусловивших психогенное заболевание, необходимо учитывать психодинамику отношений.

В связи с этим важным методом исследования является психоаналитическое интервью. При заполнении социодемографических или психометрических анкет испытуемые зачастую проявляют явные защитные тенденции и склонность к отрицанию, отвечая на вопросы, затрагивающие болезненные для них темы. Поэтому гарантией точности и надежности полученных данных служат правильный порядок проведения исследования и научная компетентность самих исследователей.

Таким образом, важнейшими критериями применительно к исследованиям психогенных заболеваний являются репрезентативность, произвольный выбор испытуемых, точное определение целей обследования, четкое выявление и идентификация заболевания, привлечение необходимого количества испытуемых, комбинирование надежных психометрических и психодинамических методов обследования, научная компетентность.

Результаты исследований

Вышеназванным критериям соответствуют лишь некоторые исследования. Этим и обьясняются значительные расхождения между показателями частоты психогенных заболевании, которые определяются на основании результатов различных эпидемиологических, в том числе репрезентативных, исследований. Расхождения между результатами подобных исследований в западных индустриальных странах налицо.

Показатели частоты функциональных психосоматических недомоганий вкупе с невротическими расстройствами, определенные в ходе первого и второго Мидтаун-Манхеттенского исследований — в рамках которых были выявлены такие факторы риска, как старение, развод, низкий уровень материальной обеспеченности и низкое общественное положение родителей в период взросления индивида, одиночество среди мужчин, — исследования в округе Стирлинг и обследования, проведенного Хэньелом, колеблются между 13% и 80%. По оценке Нейгебауэра и Доренвенда, которые сопоставили данные, полученные в ходе 24 массовых обследований, проведенных в Северной Америке и Европе, показатели распространенности неврозов и расстройств личности среди населения варьируются в пределах от 1% до 60%. В 1984 году в рамках масштабной программы эпидемиологических исследований, которая была реализована под эгидой Национального института психического здоровья Соединенных Штатов Америки и представляла собой психиатрическое обследование выборки населения различных крупных городов, при оценке частоты постановки диагнозов, в той или иной степени связанных с психиатрическими заболеваниями, за последние шесть месяцев были определены показатели 16% — 24%.

Согласно результатам исследования, наиболее распространенными заболеваниями среди мужчин являются алкогольная зависимость и расстройство личности, а среди женшин — фобии и эпизодические депрессии. Показатель распространенности тенденции к психосоматическим расстройствам с Учетом частоты их появления в течение жизни оказался невероятно низким и составил всего 0,1% выборки в целом, что обусловлено, по всей видимости, методами исследования. В ходе последующих исследований в рамках этой Программы были получены, по существу, аналогичные данные. Состояние 11,6% испытуемых соответствовало более мягким по сравнению с показателями «психосоматического расстройства» критериям, на основании которых, согласно третьему изданию «Руководства по диагностике и статистике заболеваний», можно было констатировать наличие «психосоматического синдрома».

Годовые показатели частоты появления фобии составили 8,8%, всех расстройств, связанных с состоянием тревоги, — 3,8%, расстройств, обусловленных навязчивым состоянием, — 1,7% наркотической и алкогольной зависимости — 8,8%, антисоциальных расстройств личности — 1,2%.

Согласно результатам массового обследования, проведенного Диллингом и его коллегами в одной из земель Германии и данным, полученным в ходе повторного анализа, осуществленного Фихтером, невротическим и психосоматическим заболеваниям подвержены, соответственно, 30,4% и 22,6% взрослого населения. При этом в психиатрическом лечении нуждались, соответственно, лишь 14,4% и 11,4% испытуемых, хотя и не только в связи с психосоматическими расстройствами. По оценкам Диллинга и Фихтера, расстройствам личности были подвержены, соответственно, 4,2% и 7,7% испытуемых, а заболеваниям, связанным с патологическим влечением, — 5,5% и 8,5% испытуемых. К категории высокой степени риска были отнесены одинокие представители неимущих слоев населения и женщины. Среди женщин была отмечена тенденция к невротическим и психосоматическим заболеваниям, среди мужчин — к алкогольной зависимости.

В рамках общей врачебной практики показатель частоты психоневрозов, расстройств личности и функциональных психосоматических расстройств составляет: по оценке —12%, по оценке Цинтль-Виганда — 21,2%. Факторами риска считаются потеря прежнего социального положения, одиночество среди мужчин и супружеские конфликты среди женщин. Женщины чаще страдают депрессиями и психогенными сердечными недомоганиями, а мужчины — расстройствами личности. Согласно результатам исследований пациентов, проходящих стационарное лечение в общих больницах, психогенным заболеваниям были подвержены 37% и 45% испытуемых.

Шепанк провел обследование 600 испытуемых с цепью определения показателя частоты психогенных заболеваний среди жителей Мангейма 1935,1945 и 1955 годов рождения. Опросы испытуемых и исследования с применением разнообразных социальных эмпирических и психометрических методов проводили опытные специалисты в области психосоматики, прошедшие психоаналитическую подготовку. Обший показатель частоты психогенных заболеваний составил 26% (психозов — 7,2%, неврозов характера— 5,7%, заболеваний, связанных с патологическим влечением, — 1,5%, психосоматических заболеваний — 11,6%).

К числу наиболее характерных симптомов относились душевное волнение, беспокойство, патологическое влечение, депрессивные состояния и тревога. Среди женшин заболевания отмечались чаше, чем среди мужчин (соотношение составило: 9/1). Бедность, стрессовые обстоятельства, потеря партнера, межличностные конфликты, травматические переживания в раннем детстве были характерны в большей степени для испытуемых, страдающих психогенными заболеваниями. Психотерапия была рекомендована 22,8% испытуемых, половина из которых выразила готовность пройти лечение. Результаты последующего исследования подтвердили основные данные, полученные прежде.

Изменение характерных особенностей заболевания было отмечено у 20% испытуемых. На этот раз показатель заболеваемости среди женщин ненамного превышал показатель заболеваемости среди мужчин. Аналогичные изменения соотношения этих показателей отмечались и в ходе других долговременных исследований. Со ссылкой на такие социологические понятия, как «бытовые перегрузки» и «ухудшение структуры поддержки», можно было объяснить происхождение 6—24% психогенных расстройств.

Начиная с 1989 года проводилось третье катамнестическое исследование (Исследование «С») с целью выявления факторов, обусловивших возникновение психогенных заболеваний, с помощью методов экспериментальной эпидемиологии. 240 из 528 испытуемых, принимавших участие во втором исследовании, были обследованы в третий раз.
Эти испытуемые страдали психогенными расстройствами средней степени тяжести. Как и ожидалось, было отмечено довольно заметное расхождение между индивидуальными показателями продолжительности течения заболевания, что позволило получить более полное представление о причинно-следственной связи. В соответствии с имеющимися показаниями 100 испытуемым был рекомендован курс психодинамической психотерапии. Данной рекомендацией воспользовались 33% испытуемых, что в десять раз превышает количество испытуемых (3%) из этой группы риска, обратившихся в течение года самостоятельно за помощью к психотерапевту. Статистический показатель количества испытуемых, соответствующих типу «привлекательной, словоохотливой, смышленой, обеспеченной девушки», в данной группе не превышал нормы.

Это означает, что пожилые люди, мужчины и выходу, малообеспеченных классов тоже могут обращаться за помощью к психотерапевту в том случае, если им заблаговременно дается соответствующая рекомендация. Согласно результатам третьего катамнестического исследования сущность, именуемая в рамках психоанализа «личностью», оказывая большее влияние на процесс возникновения и развития психогенного заболевания, чем стрессовые обстоятельства и социальные условия.

Более того, полученные данные свидетельствовали также о произвольном течении психогенных заболеваний. Показатели степени тяжести и степени вероятности обострения заболевания в течение десяти лет оставались почти неизменными. Согласно статистическим данным, увеличение степени тяжести психогенного заболевания было отмечено у половины испытуемых. Однако в контексте динамики развития процесса были выделены различные подгруппы испытуемых, у которых отмечались улучшение состояния или переменчивое состояние с преобладанием тенденции к ухудшению.

В этой связи первостепенное значение имели личные факторы и характер ранних детских переживаний. К числу неблагоприятных факторов относились эмоциональные перегрузки в детском возрасте, эксцентричное поведение и состояние тревоги, между тем как уверенность в способности к самоконтролю, отсутствие выраженной склонности к депрессиям и нервозным состояниям, наличие достаточно отлаженной защитной системы и способность к объектным отношениям были отнесены к числу благоприятных факторов, связанных с развитием ребенка.

В целом данные, полученные в ходе эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что личность и процесс первичной социализации имеют большое значение для этиологии и процесса развития психогенных заболеваний.