Психоаналитические изыскания в области психозов опираются на давнюю традицию, которая сложилась в период зарождения психоанализа. Находясь на перепутье между психоанализом и психотерапией, данная дисциплина так и не смогла окончательно влиться в один из двух этих мощных потоков.

Сложное положение этой дисциплины усугубляет и отсутствие исчерпывающей теории, которая могла бы послужить основой терапевтической практики. Объясняется это скорее всего тем, что предмет исследования в данном случае не поддается однозначному определению и отличается комплексным характером, а попытки деликатного исследования психодинамических аспектов психопатологических феноменов предпринимаются крайне нерешительно.

Ниже речь пойдет исключительно о психозах шизофренического типа, которые скрупулезно изучались в рамках психоанализа. Сведения об аффективных психозах приводятся в текущих обзорных работах Бенедетти и Матусека. Из числа этих психопатологических феноменов, которые довольно рано привлекли внимание психоаналитиков, наибольший интерес исследователей вызвала меланхолия.

Судить о дальнейшем развитии этих исследований почти невозможно, поскольку зачастую не удается обнаружить указание на четкую диагностическую классификацию невротических и эндогенных депрессий. Между тем ввиду общеизвестных психодинамических различий между ними подобная классификация приобретает первостепенное значение.

Психодинамика и психотерапия шизофренических психозов

Психоаналитические исследования шизофренических психозов можно рассматривать сквозь призму общего развития психоанализа. Любые новации в области психоанализа отражались на процессе исследования психозов.
Эти изыскания, в свою очередь, послужили стимулом для совершенствования психоаналитической теории и практики. Несмотря на то, что Фрейду редко приходилось заниматься лечением пациентов, страдавших шизофренией, он внес значительный вклад в соответствующую теорию. Фрейд изучал этот вопрос на протяжении более чем сорока лет и создал три психодинамические модели шизофрении.

Первоначально он не отмечал принципиальное различие между неврозами и психозами. Он рассматривал психозы и неврозы сквозь призму концепции зашиты от влечений и полагал, что в обоих случаях симптоматика является следствием защитной реакции на повторное оживление вытесненных переживаний. Впрочем, по мнению Фрейда, различие между двумя расстройствами заключается в том, что при неврозах действует защитный механизм вытеснения, а при психозах — защитный механизм проекции.

Вторую модель шизофрении, в основе которой лежала метапсихологическая концепция либидозного катексиса, Фрейд создал в процессе совершенствования теории либидо. В случае психоза энергия либидо отвлекается от внешнего мира, то есть от объектов.

В условиях фиксации либидо на предшествующей нарциссической стадии развития и при наличии конфликта в рамках шизофрении развивается соответствующая регрессия, что приводит к либидозному гиперкатексису эго. С помощью этой гипотезы Фрейд попытался истолковать феномены апокалиптических настроений, мании величия и ипохондрии. Апокалиптические настроения представлялись ему результатом проекции ощущения внутренней катастрофы, связанной с отвлечением либидо от внешнего мира.

Манию величия он считал следствием повторного внедрения в эго энергии либидо, ранее ориентированной на объекты. Фрейд полагал, что галлюцинации и бред возникают вследствие попытки реституции в условиях повторного либидозного катексиса внешнего мира и объектов. Фенихель внес некоторые дополнения в концепцию мании величия и отметил значимость регрессии, позволяющей восстановить былое ощущение нарциссического всемогущества. Учитывая отток энергии либидо от объектов, Фрейд полагал, что пациенты, страдающие шизофренией, не способны на перенос и поэтому не подлежат психоаналитическому лечению.

В основе третьей модели шизофрении, созданной Фрейдом, лежала концепция психоаналитической эго-психологии. На этот раз в центре внимания оказалось расстройство эго. Фрейд предположил, что между эго и внешним миром возникает конфликт, при котором внутренняя психическая реальность доминирует над внешним миром, а психоз подменяет отвергнутую действительность.

Этот феномен Фрейд назвал психотическим расщеплением эго, подразумевающим наличие внутреннего противоречия и сосуществование двух различных состояний эго, связанных с желанием и восприятием реальности.
Некоторые авторы, в частности Пао, придают особое значение второй фрейдовской модели шизофрении, от основных постулатов которой Фрейд не отказывался на протяжении многих десятилетий своей исследовательской деятельности в области психодинамики шизофренических психозов.

Судя по текущей полемике, эта концепция двухфазного процесса формирования симптомов шизофрении посредством «декатексиса» и «рекатексиса», сохраняет актуальность и поныне. Впрочем, эго-психологическая парадигма Фрейда тоже не утратила свое значение. Идею расщепления подхзагили прежде всего Мелани Клейн и ее последователи, в частности Розенфельд и Гротстейн.

Если Розенфельд занимался изучением феномена расщепления в первую очередь в условиях психотических кризов и полагал, что расщепление возникает вследствие защитной реакции на инкогерентное состояние, то Гротстейн интересовался прежде всего его влиянием на процесс формирования так называемой шизофренической личности. По его мнению, в ходе этого процесса в раннем возрасте происходит «отщепление» определенной сферы личности, которое влечет за собой эмоциональное оскудение личности в целом. Клиническим признаком этого состояния является отчужденность. Согласно Гротстейну, возникновение симптомов психоза обусловлено повторным появлением ранее «отщепленной» сферы переживаний.

В контексте эго-психологии определенные дополнения в психоаналитическую концепцию психозов внес также Федерн, который опирался на вторую модель Фрейда, но, в отличии от него, полагал, что психоз обусловлен не либидозным катексисом эго, а ослаблением потенциала и отсутствием четких границ этой структуры.

Кроме того, Федерн в числе многих внес справедливые коррективы в предположение Фрейда о том, что пациенты, страдающие шизофренией, неспособны на перенос. Однако основополагающее значение в контексте эго-психологии имели работы Хартмана. Установив четкую границу между эго и самостью, Хартман создал условия для обоснованного переосмысления фрейдовской концепции. Если Фрейд вел речь о либи-дозном гиперкатексисе эго, то Хартман назвал этот процесс гиперкатексисом самости, иначе говоря, представлений о себе. Одновременно он осуществил дифференциацию расстройства различных функций эго с точки зрения селективной регрессии.

Эдит Якобсон, последовательница Хартмана, обратила особое внимание на феномен совмещения представлений о себе и представлений об объекте при шизофренических психозах, которое, по ее мнению, наблюдается и при аффективных психозах, хотя не достигает столь высокой степени выраженности. Согласно предположению Якобсон, с одной стороны, происходит совмещение супер-эго и идеала эго, а с другой стороны, — представлений о себе и представлений об объекте. Исходя из этого предположения, она внесла определенные дополнения в концепцию расстройства идентичности при шизофрении. По ее мнению, бред возникает вследствие регрессивного повторного оживления примитивных представлений о себе и представлений об объекте, которые проникают в текстуру подлинных воспоминаний и сливаются с с ними.

Работы Якобсон послужили связующим звеном между прежним подходом в рамках эго-психологии и современной теорией объектных отношений, благодаря которой багаж знаний о психодинамических аспектах шизофренических психозов значительно пополнился. Эстафету Якобсон подхватили Пао и Менцос, которые опираются на результаты исследований Маргарет Малер.

Согласно Пао, «физический дискомфорт», который ошушает младенец при расстройстве отношений между матерью и ребенком, лежит в основе «физической паники», представляющей собой зачин психоза. Менцос, напротив, полагает, что следует вести речь о фиксации на той стадии развития, которую Малер именует симбиотической и которая подразумевает отсутствие четких границ между представлениями о себе и представлениями об объекте. Вследствие этого в дальнейшем возникает конфликт между тенденциями к слиянию и индивидуации. Таким образом, Менцос становится участником многолетней полемики между психоаналитиками, отдающими предпочтение гипотезе дефицита и гипотезе конфликта, выступая на стороне последних.

В заключение следует упомянуть о применении концепции нарциссизма при осмыслении психодинамики шизофренических психозов. Такой подход практиковали Лриети, Матусек и Поллак. Поллак представил исчерпывающее описание возможностей, которые открываются при осмыслении феномена шизофрении благодаря психологии самости Когута, обращая внимание, прежде всего, на концепцию стабилизации фрагментации самости в зависимости от характера отношений с объектом самости.

В рамках этого беглого обзора не упоминается целый ряд важных книг и статей, посвященных психогенезу шизофренических психозов и обстоятельствам, провоцирующим эти расстройства. Сведения об авторах, занимавшихся разработкой стратегии лечения пациентов, страдающих шизофренией, на основе вышеупомянутых моделей, приведены в обзорных работах Матусека и Бенедетти. Исчерпывающие сведения о литературе, посвященной динамике семейных отношений, аналитической семейной и групповой психотерапии, можно почерпнуть из обзорных работ Делла и Сандлера.

Перспективы

Благодаря психоаналитическим исследованиям психозов удалось получить более полное представление о шизофренических и аффективных психозах, что является предпосылкой для создания эффективных методов лечения этих расстройств.

Для того чтобы добиться дальнейших успехов, необходимо создать теоретическую базу для исследований, пополнив багаж психоаналитических знаний сведениями, которые могут предоставить психиатрия и социальная психология.

Несмотря на то что психоаналитическую теорию психозов еше нельзя назвать безупречной, психоаналитическая терапия психозов, которая проводится с учетом различных показаний к лечению и позволяет определять те или иные непосредственные цели лечения, занимает далеко не последнее место в ряду многочисленных психотерапевтических методов.

Ни реабилитационные мероприятия, ни программы тренинга, ни медикаментозная терапия не позволяют добиваться тех особых интрапсихических изменений, которые происходят благодаря психоаналитической психотерапии. Вместе с тем в основе аналитической психотерапии лежит идея сотрудничества, а не конкуренции с иными отраслями психотерапии.