На психотическом краю спектра люди, конечно, намного более внутренне опустошены и дезорганизованы . Психоанализ глубоко взволнованного пациента может варьировать от участия в приятном , ничего не дающем разговоре до возможности стать жертвой атаки , имеющей своей целью убийство. До появления антипсихотических лекарств в1950 - х годах немногие психотерапевты обладали естественным интуитивным талантом и эмоциональной выдержкой , чтобы оказывать значительное терапевтическое влияние на людей, пребывающих в психотическом состоянии . Одним из больших достижений психоанализа стало наведение некоторого порядка в очевидном внутреннем хаосе пациентов, которых с легкостью отбрасывали как безнадежных и непостижимых сумасшедших, и, соответственно, предложение средств понимания и оказания помощи серьезным психическим больным.

Тех пациентов , которые , без сомнения , находятся в состоянии психоза , диагностировать нетрудно : они демонстрируют галлюцинации , бред , идеи отношения и алогичное мышление . Однако вокруг много людей , которые характерологически находятся на психотическом уровне организации , но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности , если они не подвержены сильному стрессу . Знание о том , что ты имеешь дело с компенсированным шизофреником или в данный момент не склонным к самоубийству депрессивным пациентом , который , тем не менее , подвержен периодическому бредовому стремлению к смерти , может означать различие между предотвращением и провоцированием чьей - либо гибели . В этом разделе мы попытаемся представить и объяснить читателю схему некоторых характерных черт людей с настолько хрупкой психологией, что они оказываются склонными к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям .

Во - первых, важно понимать психологические защиты, используемые психотическими личностями . Это - уход в фантазии , отрицание , тотальный контроль , примитивная идеализация и обесценивание , примитивные формы проекции и интроекции , расщепление и диссоциация . Эти защиты довербальны и дорациональны ; они защищают психотическую личность от архаического страха , настолько всепоглощающего , что даже пугающие искажения , созданные самими защитами , кажутся меньшим злом .

Во - вторых, люди , личность которых организована на психотическом уровне , имеют серьезные трудности с идентификацией - настолько , что они не полностью уверены в собственном существовании , еще больше , чем в том , что их жизнь удовлетворительна . Они глубоко сконфужены по поводу того , кто они такие . Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения , как концепция тела , возраста , пола и сексуальной ориентации . Вопросы Откуда я знаю , кто я такой ? или даже Откуда я знаю , что я существую ? не являются необычными для людей с психотической организацией . Ими они задаются с полной серьезностью . Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт , обладающий собственной непрерывностью . Когда их просят описать самих себя или каких - либо других важных для них людей , их описания обычно бывают невразумительными , поверхностными , конкретными или очевидно искажающими .

Часто почти неуловимо ощущается , что пациент с психотической личностью не укоренен в реальности . Хотя большинство людей имеет остатки магических представлений ( Бог решил послать дождь , потому что я забыл зонт ), пристальное исследование покажет , что подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго . Они обычно далеки от общепризнанных в их культуре представлений о реальности или совершенно запутаны в них . Хотя эти люди могут сверхъестественным образом быть восприимчивыми к стимулам , лежащим в основе ситуаций , они часто не знают , как интерпретировать их значение и наделяют их очень индивидуализированным смыслом .

У людей со склонностями к психотическим срывам существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно . Возможно , в когнитивном плане этот дефицит может быть связан с подробно описанными трудностями с абстракцией , которые испытывают люди с диагнозом шизофрения . Даже те пациенты психопатического уровня , которые достаточно овладели жаргоном для того , что бы делать вид , что они способны к самонаблюдению ( Я знаю , что имею склонность к чрезмерной реакции или Я не всегда ориентируюсь во времени , пространстве и личности ), покажут внимательному наблюдателю , что , пытаясь уменьшить беспокойство , они податливо повторяют то , что слышали о себе .

Ранние психоаналитические формулировки , касающиеся трудностей , с которыми сталкиваются психотические люди при прогнозировании последствий своих ошибочных представлений о реальности , подчеркивали энергетический аспект дилеммы , говоря о том , что они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид , Эго исупер - Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго . Исследователи психозов , вдохновленные теориями объектных отношений , межличностной и сэлф - психологии , ссылаются на смешение границ между внутренним и внешним опытом , а также на дефицит базового доверия, который делает вхождение в мир неопределенности , где пребывает интервьюер, субъективно слишком опасным для психотика . Возможно , полное объяснение отсутствия у психотиков наблюдающего Эго включает в себя все эти элементы , а также некоторые конституциональные , биохимические , ситуационные и травматические аспекты . Тем , кто хочет помочь этим людям , нужно понимать , что у потенциальных или явных психотиков очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.

Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная : жизнь или смерть , существование или уничтожение , безопасность или страх. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. Быть или не быть - их повторяющаяся тема . Психолог- психотерапевт Лэйнг ярко описал этих пациентов как страдающих онтологической уязвимостью . Изучение под влиянием психоанализа семей шизофреников в1950 - х и1960 - х годах последовательно показало паттерны эмоциональных коммуникаций , в которых психотический ребенок получал скрытые послания , подразумевающие, что он является не отдельной личностью, а продолжением кого - то другого. Хотя открытие основных транквилизаторов и отвлекло внимание от сугубо психологических исследований процессов , связанных с психозом , никто еще не предоставлял доказательств , которые опровергли бы наблюдение , что психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности , или , быть может , совсем не знакомы с чувством существования .

Как ни странно , но с пациентами , чья структура принадлежит психотическому уровню , контрперенос психотерапевта зачастую вполне положителен . Природа этого хорошего чувства отлична от того , что характеризует контртрансферентные реакции с клиентами невротического уровня . Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество , родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия , чем к невротикам . Выражение любимый шизофреник было популярно как выражение сочувствия , которое психотерапевты очень часто проявляют по отношению к своим наиболее серьезно больным пациентам . Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды , что кто - либо сможет облегчить их несчастье , что они будут благодарны и отзывчивы к каждому терапевту , который сделает нечто большее , чем станет просто классифицировать и лечить их . Благодарность психотиков трогательна .

Люди с психотическими тенденциями особенно любят искренность психотерапевта . Психотические пациенты также ценят просветительные усилия психотерапевта , направленные на нормализацию или преобразование их предубеждений . Подобная предрасположенность , вместе со склонностью к примитивному слиянию и идеализации , может заставить психотерапевта ощутить свою силу и благосклонность к пациенту .

Обратной стороной мучительной зависимости пациента от психотерапевта является психологическая ответственность . Фактически процесс контрпереноса психоаналитика на психотика удивительно похож на нормальные чувства , испытываемые матерью по отношению к ребенку в возрасте до полутора лет : дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями . Они еще не оппозиционны и не раздражены , но напрягают все ваши ресурсы до предела . Я бы не стал работать с шизофреником , - сказал однажды психоаналитик - супервизор , - если бы не был готов быть съеденным заживо .

Эта потребительская черта их психологии - одна из причин того , почему многие психотерапевты предпочитают не работать с шизофрениками и другими психотически организованными людьми . Кроме того , как убедительно аргументировал психоаналитик Карон , доступ психотических личностей к глубоко волнующим реальностям , которые остальные предпочли бы игнорировать , зачастую слишком велик для нас . Другими причинами их относительной непопулярности в качестве пациентов , несмотря на их привлекательные качества , являются : отсутствие у психотерапевтов адекватной подготовки в психотерапии психотиков ; экономические давления , которые питают рационализации , касающиеся ограниченности подходов или управления вместо психотерапии ; а также личная склонность не работать с относительно умеренными целями по сравнению с теми , которые могли быть достигнуты с личностями невротического уровня . Но работа с психотическими клиентами может оказаться эффективной и приносить профессиональное удовлетворение психотерапевту , если придерживаться реалистичных взглядов на природу > психологических трудностей .